Cáncer de estomago

Introducción

El cáncer se origina cuando las células en el cuerpo comienzan a crecer en forma descontrolada. Casi cualquier célula del cuerpo puede convertirse en cáncer y propagarse a otras partes del cuerpo.

Se estima que este año se producirán 11,180 muertes (6,740 hombres y 4,440 mujeres) a causa de esta enfermedad. El cáncer de estómago ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. Alrededor del 60% de las personas que reciben el diagnóstico tienen más de 64 años.

El cáncer de estómago, también conocido como cáncer gástrico, se origina en el estómago. Para entender el cáncer de estómago, resulta útil conocer la estructura normal y la función del estómago. El cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente del tubo digestivo en todo el mundo. El término cáncer gástrico se refiere a los adenocarcinomas del estómago, que representan un 95% de los tumores malignos de este órgano. Salvo en Japón, el carcinoma del estómago en general se encuentra en una fase evolutiva avanzada en el momento del diagnóstico, con infiltración más allá de la submucosa e invasión de la pared gástrica.

Anatomía del estómago

Después que los alimentos son masticados y tragados, entran al esófago, (el esófago es un órgano en forma de tubo que transporta los alimentos a través de la garganta y el tórax hacia el estómago). El esófago se une al estómago en la unión gastroesofágica, la cual está justo debajo del diafragma (la capa fina del músculo de respiración situado debajo de los pulmones). El estómago es un órgano parecido a un saco que contiene los alimentos y comienza a digerirlos segregando jugo gástrico. Los alimentos y el jugo gástrico se mezclan y se vacían luego en la primera sección del intestino delgado, llamada duodeno.

Algunas personas usan la palabra estómago para referirse al área del cuerpo entre el pecho y el área pélvica. El término médico de esta área es abdomen. Por ejemplo, algunas personas con dolor en esta área dirían que tienen “dolor de estómago”, cuando en realidad el dolor pudiera provenir de la apéndice, el intestino delgado, el colon (intestino grueso), u otros órganos en el área. Los médicos llamarían a este síntoma dolor abdominal, ya que el estómago es sólo uno de los muchos órganos en el abdomen. 

El cáncer de estómago no se debe confundir con otros cánceres que pueden ocurrir en el abdomen, como cáncer de colon (intestino grueso), hígado , páncreas o intestino delgado porque estos tipos de cáncer podrían tener síntomas diferentes, pronósticos distintos, así como tratamientos diferentes.

Partes del estómago 

El estómago tiene cinco partes:

● Cardias: la primera parte es la más cercana al esófago 

● Fondo: la parte superior del estómago próxima al cardias 

● Cuerpo: la parte principal del estómago, entre las partes superiores e inferiores

A las primeras tres partes del estómago (cardias, fondo, y cuerpo) algunas veces se les llama estómago proximal. Algunas células en estas partes del estómago producen ácido y pepsina (una enzima digestiva) que son las partes del jugo gástrico que ayudan a digerir los alimentos. También producen una proteína llamada factor intrínseco, la cual el cuerpo necesita para la absorción de vitamina B12.

A las dos partes inferiores (antro y píloro) se le llama estómago distal. El estómago tiene dos curvas, que forman los bordes internos y externos, llamadas la curvatura menor y la curvatura mayor, respectivamente. Entre los órganos cercanos al estómago se encuentran el colon, el hígado, el bazo, el intestino delgado y el páncreas. La pared del estómago tiene cuatro capas:

● La capa más interna se llama mucosa, en donde se producen el ácido estomacal y las enzimas digestivas. La mayoría de los cánceres del estómago comienza en esta capa. 

Corte histológico con hematoxilina , aquí claramente se aprecia la capa de la mucosa gástrica

● A ésta le sigue una capa de apoyo llamada submucosa. Fuera de la misma está la muscular propia, una capa gruesa de músculo que mueve y mezcla el contenido del estómago. 

Corte histológico con hematoxilina - eosina, aquí claramente se aprecia la submucosa gástrica

● Las dos capas externas, la subserosa, y la más externa, llamada serosa, actúan como capas de recubrimiento del estómago

Las capas son importantes para determinar la etapa (extensión) del cáncer y en ayudar a determinar el pronóstico de una persona. A medida que el cáncer crece desde la mucosa hacia las capas más profundas, la etapa se vuelve más avanzada y el pronóstico no es tan favorable.

TAC con contraste intravenoso de abdomen. Se aprecia el engrosamiento de la muscosa gástrica. A nivel de colon ascendente y ángulo esplenico - descendente se visulisa imagen de probable masa de bordes irregulaes con rarefracción de la grasa adyacente

Tipos de cáncer de estómago

Adenocarcinoma

La mayoría (aproximadamente entre 90% y 95%) de los cánceres de estómago son adenocarcinomas. Estos cánceres se originan en las células que forman la capa más interna del estómago (la mucosa).

Linfoma

Se refiere a los tumores cancerosos del sistema inmunitario que algunas veces se detectan en la pared del estómago. El tratamiento y el pronóstico dependen del tipo de linfoma. Estos reciben el nombre de Linfoma no Hodgkin.

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

Estos tumores poco comunes se originan en formas muy tempranas de células de la pared del estómago llamadas células intersticiales de Cajal. Son de de tejido blando que se pueden localizar en cualquier parte del sistema digestivo. Los sitios más comunes son el estómago y el intestino delgado.

Tumores carcinoides

Se forman en el revestimiento del aparato digestivo. se originan de células productoras de hormona del estómago. La mayoría de estos tumores no se propaga a otros órganos.

Otros tipos de cáncer, como el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células pequeñas, y el leiomiosarcoma, también pueden originarse en el estómago, aunque estos cánceres ocurren con poca frecuencia, son raros y también difíciles de diagnosticar.

Desarrollo 

El cáncer de estómago, también conocido como cáncer gástrico, como ya se a mencionado anteriormente, con frecuencia pasa desapercibido hasta que el cáncer ha alcanzado una etapa terminal. Para muchos individuos, el cáncer de estómago ya ha dado metástasis (se ha diseminado a otros órganos del cuerpo) antes de que sea descubierto. Por estos motivos, el cáncer de estómago tiene una tasa de supervivencia más baja que muchos otros tipos de cáncer. Sin embargo, durante la última década, la incidencia (cantidad de casos nuevos) del cáncer de estómago ha disminuido en la mayoría de los grupos poblacionales, y las probabilidades de una persona de fallecer por el cáncer de estómago han disminuido.

Según el Reporte Histopatológico Nacional de Neoplasias Malignas en México, en 1998 se descubrieron 3,255 casos nuevos, de los cuales 56% en hombres y 44% en mujeres. En global ocupó el 5° lugar de tumores malignos, en hombres el 3er lugar y en mujeres el 5° lugar. La mortalidad en México alcanzó 5 por 100,000 habitantes, consolidándose como el tumor digestivo maligno más frecuente.

Su incidencia varía en forma importante de un país a otro, Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. Con relación a la mortalidad, en Chile el cáncer gástrico constituye la primera causa en hombres y tercera causa en mujeres, es reconocido como un problema y prioridad de Salud Pública para esos países. 

Etiología

Se ha demostrado que ciertas condiciones se asocian con un mayor riesgo de cáncer, la mayoría con asociaciones de baja magnitud, que incluyen el tabaquismo, la ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos y tocino, o poseer parientes de primer grado con historia de cáncer gástrico, en esto se abarca mucho lo que son los factores genéticos.. 

Existe una entidad hereditaria bien establecida, en un pequeño grupo de pacientes denominada Cáncer Gástrico Hereditario Difuso, asociado al gen E-Cadherina. También se vinculan a este cáncer los estratos socioeconómicos bajos, el sexo masculino, la raza negra, la presencia de adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, la gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, el síndrome de Peutz- Jeghers con hamartomas gástricos y el antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas a lo menos 15 años antes. 

Un estudio identificó además una fuerte asociación entre el consumo de carnes rojas y los cánceres gástricos con inestabilidad microsatelital. 

Es conocido también el hecho que cuando personas de zonas de alto riesgo emigran a zonas de bajo riesgo, sus descendientes presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores. 

Sin embargo, la asociación más estudiada en los últimos años es con la infección por "Helicobacter pylori", que ha sido demostrada de manera consistente en diversas variedades de estudio y revisiones sistemáticas. La infección induciría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían ser precursores de cáncer.

Signos y sintomas

Los rasgos clínicos, dependen del tiempo, la enfermedad la edad del paciente y la localización, la extensión y el tipo de tumor. En su fase más temprana, el carcinoma del estómago se asocia con escasos síntomas sistémicos. Los tumores localizados en los tractos de entrada o salida del estómago se relacionan con síntomas dispépticos leves antes de provocar los de obstrucción. Los carcinomas del cuerpo del estómago pueden mantenerse clínicamente silenciosos hasta una fase muy tardía o asociarse con síntomas vagos como anorexia o molestias epigástricas.

Los síntomas más frecuentes de cáncer de estómago son: dolor epigástrico1 e indigestión, anorexia, pérdida ponderal, vómitos o hematemesis, melena, disfagia, lesión ocupante del abdomen, diarrea y esteatorrea. Los síntomas son inespecíficos. No existen signos o síntomas patognomónicos del carcinoma gástrico. Las llamadas manifestaciones clásicas corresponden a una fase avanzada de la enfermedad. La inespecificidad de los síntomas tempranos es una de las razones de la frecuencia del diagnóstico tardío. 

Diagnóstico

Es necesario insistir acerca de la importancia del diagnóstico temprano del carcinoma gástrico. La detección temprana de estos tumores depende de un alto índice de sospecha por parte de los médicos que atienden a estos pacientes por primera vez. Y también puede decidir el veredicto final de la tasa de supervivencia del paciente

 Sistema de diagnostico 

Anamnesis

antecedentes patológicos familiares de cáncer digestivo. Antecedentes patológicos personales de úlcera péptica, gastritis crónica y hábitos alimentarios. Tipo de síntomas, precisando tiempo y secuencia de su aparición (dispepsia, dolor epigástrico, vómitos, hematemesis, pirosis, síntomas generales).

Examen físico: 

Estudios de laboratorio clínico: hemograma, eritrosedimentación, coagulograma,

estudio de la función hepática y renal, glicemia, y otros. Sangre oculta en heces fecales.

Estudios imagenológicos: 

- Rx tórax (valoración pre-operatoria y presencia de metástasis a distancia).

- Rx estómago con doble contraste hipotónico: precisa la localización de la lesión, y sus características morfológicas.

- US de abdomen superior: metástasis hepática, adenopatías intra-abdominales.

- TAC de abdomen: para precisar compromiso ganglionar y/o visceral.

• Estudios endoscópicos: 

- Gastroscopia con biopsia: puede incluirse cepillado o lavado gástrico para estudio citológico. El endoscopista debe ser capaz de apreciar bastante exactamente la clasificación morfológica del tumor según los criterios japoneses para el cáncer precoz, o de Borrmann para el cáncer avanzado.

 - Laparoscopia: para descartar la carcinosis peritoneal sin síntomas clínicos.

 - Ultrasonido endoscópico: permite evaluar la profundidad de penetración del tumor en la pared del órgano y la presencia de adenopatías regionales con mayor certeza que la TAC.

 - Video-laparoscopía, Laparoscopía Quirúrgica y Ultrasonido Trans-laparoscópico: permiten la visualización e inspección de zonas no accesibles a la laparoscopía convencional, como es la transcavidad de los epiplones. Adicionalmente puede hacerse lavado peritoneal para estudios citológicos. El ultrasonido translaparoscópico permite la detección de pequeñas metastásis

hepáticas intraparenquimatosas, no visibles por laparoscopía y con frecuencia indetectables por el ultrasonido trans-parietal convencional.

TRATAMIENTO

El tratamiento principal del cáncer gástrico es la resección quirúrgica (gastrectomía correspondiente según la localización del tumor en el estómago más la linfadenectomía regional) por lo que todos los pacientes a los que se les diagnostique un cáncer de estómago son candidatos para cirugía con la excepción de aquellos en los que se demuestre la presencia de metástasis a distancia (M1) de forma pre–operatoria.

Principios generales de tratamiento

1. No comenzar ningún tratamiento sin haber definido previamente el diagnóstico histológico y el estadiamiento lo más preciso posible.

2. Los grupos de tratamiento deben ser multidisciplinarios: cirujano, oncólogo,

gastroenterólogo, radiólogo, o a veces inclusive más.

3. Las instituciones donde se atiendan estos casos deben contar con experiencia en cirugía abdominal y tratamiento oncológico.

4. El único tratamiento que en general puede tener una intención curativa es la cirugía, cuya ejecución debe por tanto, realizarse siempre que sea posible. El resto de los tratamientos tienen poco impacto sobre el pronóstico.

5. La indicación de cirugía debe ser muy bien valorada en los pacientes mayores de 70 años, pero la edad cronológica por sí sola no contraindica el tratamiento quirúrgico.

6. Los pacientes en tratamiento paliativo se controlarán de acuerdo a sus necesidades evolutivas, sin conductas agresivas innecesarias.

Conclusión

De manera general puedo concluir que hay varios factores importantes en lo que es el cáncer de estomago es lo que es para empezar. Un buen diagnóstico diferencial, este nos permitirá realizar de manera pronta y eficaz el tipo de patología cancerígena que se este manejando, es muy importante para cualquier medico saber para empezar lo que es la anatomía del estomago ya que esto es un pilar fundamental en el diagnosticó ya que si un "doctor" no sabe esto de nada sirve por que podrá confundir esta importante patología con un simple, dolor de abdomen causado ya sea por colitis, o una gastroenteritis bacteriana o cualquier otra que se les ocurra. Ahora bien si bien un diagnóstico es importante también lo es la prevención, tanto el medico como el paciente son uno mismo a la hora de la prevención por que el medico tiene la obligación de leer estudios sobre la relación de este tipo de cáncer y ciertas acciones cotidianas:  como por ejemplo seria "el consumo de carnes rojas". Y en lo que respecta al paciente sabemos que el tiene la obligación de seguir las indicaciones del medico hasta un cierto punto, pero si este no hiciera caso pues que mal por el. La importancia de la prevención. Otro y el ultimo de los aspectos fundamentales a la hora de la prevención es la dieta, como se tiene bien sabido los efectos protectores de la dieta rica en vegetales, frutas, cítricos y fibras son contundentes. La ingesta adecuada de ácido ascórbico está asociada con un riesgo menor de carcinoma gástrico. Ha sido demostrado que el ácido ascórbico inhibe la formación de compuestos N-nitroso2,3 y retrasa la progresión de clonas celulares transformadas. También se ha demostrado en modelos animales que el beta-caroteno inhibe el desarrollo del cáncer gástrico tal vez impidiendo la expresión fenotípica maligna en células transformadas.

Bibliografía

1 Tierney L y cols. Diagnóstico clínico y tratamiento 35ª Edición. Tumores malignos de estómago. Pgs. 585-86. Ed. Manual Moderno. 2. Corral VB. Cáncer gástrico. Estado actual. Cirujano General 1999;

Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Operaciones Abdominales 10ª Edición. Tumores gástricos. Pgs 927-54. Ed. Interamerican

3. WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial Elsevier. Ed. 38°. 1998.